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DECLARATION DE NAISSANCE
 à signer et envoyer au Secrétariat du HPC
Madame Odette Mazet
rue de saint Amand 19
B - 7603 BON-SECOURS
Tel/Fax: +32 (0)69 77 19 20
hpc@hainautpoussyclub.be
(*) Mention obligatoire
DATE de Naissance :
(*)
 Nombre de chatons:   (*)  
Nom de chatterie : (*) position :  AVANT ou APRES le prénom   
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CASE RESERVEEPRENOM
du CHATON		IDENTIFICATION
(n° puce)		SEXE
M ou F		RACECOULEUR DE LA ROBECODE RACE
(si connu)		COULEUR
DES YEUX		NOUVEAU
PROPRIETAIRE		ADRESSE COMPLETE DU PROPRIO
LA MERE :
NOM COMPLET : (*)
Titre :
Catégorie PL/PmL/PC : (*)
Race : (*)
Code Race :
Variété ou Couleur : (*)
Couleur des yeux : (*)
N° du LO initial (à la naissance) :
auprès du club (LO initial) :
Eleveur :
inscrit/transféré au L.O. sous le n° : (*)
Né le : (*)
Père : (*)
Mère : (*)
Identifiant légal (puce) : (*)
Propriétaire de la chatte :
Nom : (*)
Adresse : (*)
Code Postal : (*)
Localité : (*)
Pays :
E-mail : (*)
Gsm : (*) ou tel
Tél.: (*) ou gsm
N° d'entreprise (tva) (*) si assujetti
Arrondissement judiciaire
LE PERE :de mon élevage : | Oui | Non |
NOM COMPLET : (*)
Titre :
Catégorie PL/PmL/PC : (*)
Race : (*)
Code Race :
Variété ou Couleur : (*)
Couleur des yeux : (*)
N° du LO initial (à la naissance) :
auprès du club (LO initial) :
Eleveur :
inscrit/transféré au L.O. sous le n° : (*)
Né le : (*)
Père : (*)
Mère : (*)
Identifiant légal (puce) : (*)
Propriétaire de l'étalon :
Nom : (*)
Adresse : (*)
Code Postal : (*)
Localité : (*)
Pays :
E-mail : (*)
Gsm : (*) ou tel
Tél.: (*) ou gsm
N° d'entreprise (tva) (*) si assujetti
Arrondissement judiciaire

je certifie que cette déclaration est complète et exacte.

Date


Signature de l'ELEVEUR
Remarque :  



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